藥品不良反應數據採集 |
| 一、報表基本信息 |
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報告來源：
醫療機構、
經營企業、
其他
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單位名稱： |
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聯繫電話： |
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聯繫地址： |
| 二、患者基本信息 |
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姓名： |
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年齡： |
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性別：
男、
女
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體重： |
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聯繫方式： |
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原患疾病： |
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相關重要信息（如服用藥物不良反應發生情況、肝病史等）
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| 三、涉及藥品信息 |
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懷疑藥物、
並用藥物
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通用名稱： |
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商品名稱： |
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生產廠家： |
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批准文號： |
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生產批號： |
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產品規格： |
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用法用量： |
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使用日期： |
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停用日期： |
| 四、不良反應/事件詳細 |
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事件主要表現：
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發生日期： |
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發生或知悉事件：
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事件陳述：
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事件後果：
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| 五、報告人信息 |
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報告人職業：
我是醫生、
我不是醫療人士、
我是公司員工
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報告人聯繫電話： |
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事件報告狀態：
已通知使用單位、
已通知生產/經營企業、
已通知藥監部門、
其他
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注意：如您為公司銷售同事或區域醫學顧問，通過醫學獲知了不良事件信息，請您選擇一項下報告來源為醫療機構，單位名稱及聯繫地址均為醫生所在單位及地址，但五項下報告人的相關內容填寫您的信息
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